患者，男，78岁。因腹泻5天，昏睡4小时来急诊。既往高血压病史35年，无糖尿病病史。查体：血压90/50 mmHg，意识模糊，检查时手足乱动，配合欠佳，皮肤弹性差，心率106次／分，呼吸22次／分，双肺未闻及干湿哕音。腹软，肝脾未扪及，双下肢胫前轻度可凹性水肿，血尿素氮18 mmol/L，血肌酐168 umol/L，尿糖（++++），尿酮（+），尿蛋白（+）。首先应考虑的诊断是（）